Por Ana Olivia Caballero Lambert
¿Tienes adolescentes en casa? ¿Tal vez niños prepúberes? ¿Te preocupa la manera como comen o tal vez el tamaño de su cuerpo? ¿Encuentras envolturas de dulces y pastelitos en sus mochilas, en el clóset o debajo de la cama? Tal vez al revés… ¿no les gusta nada? ¿Comen muy poco o son demasiado melindrosos? O… ¿en casa viven a dieta? ¿desde antes de los quince años ya los llevabas a tratamientos para bajar de peso? Estas pueden ser simples conductas alteradas de la alimentación o podrían anunciar un trastorno franco de la conducta alimentaria. La diferencia entre ambos estriba en la pérdida de control, es decir, en la instalación de una enfermedad que es tan peligrosa que puede llegar a ser mortal.
Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades de orden emocional. Lo sé, suena muy fuerte, pero son enfermedades mentales que afectan la forma de comer. Desde el 2002, Fairburn y Walsh los definieron como “Trastorno persistente de la alimentación o de la conducta alimentaria que resulta en un consumo o absorción de alimentos alterados, que afecta significativamente la salud física o el funcionamiento psicosocial. El trastorno no debe ser secundario a ningún desorden médico general, reconocido, ni a otro desorden psiquiátrico. “Es decir, aunque afectan directamente al consumo de alimentos y, por ende, al estado de salud; el origen del problema es emocional y debe de tratarse en sí misma de una enfermedad, no debe de surgir de alguna otra, física o mental. Siendo así, adelanto que el tratamiento líder es la psicoterapia, dentro de un equipo de salud que incluye de forma importante al nutriólogo y al médico. Es fundamental señalar que todos los miembros de este equipo de trabajo deben estar entrenados en el tratamiento de enfermedades mentales, específicamente de los trastornos alimentarios.
Los trastornos más conocidos son la anorexia y la bulimia nervosa; sin embargo, no son los únicos que existen. Los trastornos alimentarios se clasifican y caracterizan en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría, así como en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. Les compartiré los trastornos alimentarios más comunes de la clasificación del DSM en su versión V, publicada en 2013.
Iniciaré, ciertamente, hablando de la anorexia nervosa. Este es el trastorno de la conducta alimentaria más conocido. Probablemente la imagen que nos venga a la mente en estos momentos es la de la modelo de pasarelas con un peso corporal exageradamente bajo con brazos y piernas muy delgados y cuyos huesos de la clavícula son más que prominentes. En el DSMV se caracteriza a esta enfermedad como:
a) Restricción persistente del consumo energético que lleva a un peso corporal significativamente bajo (en contexto con lo mínimo esperado para la edad, el sexo, la trayectoria del desarrollo y la salud física).
b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o comportamiento persistente que interfiere con la ganancia de peso (aunque haya un peso significativamente bajo).
c) Alteración en la forma como se vive el peso o la forma corporal propios, excesiva influencia de la forma corporal y el peso en la autoevaluación y falta persistente de reconocimiento de la seriedad del peso corporal bajo.
Es común que las niñas y los niños inicien una “dieta” para bajar de peso, probablemente solos, basados en información obtenida por los compañeros de la escuela, el internet a través de páginas sin fundamentación científica o tal vez siguiendo a bloggeros o a influencers en Instagram; probablemente fueron niños que empezaron tratamientos para bajar de peso desde muy pequeños, con personal no capacitado o métodos no adecuados para su edad. La pérdida de peso se les escapa de las manos y pierden el control. En un inicio, los padres o hasta el mismo médico, les aplauden por el esfuerzo, porque por fin se preocuparon por sí mismos o ya se pusieron en orden y hasta comentan que ‘al fin les llegó la vanidad’. Desafortunadamente no se dan cuenta que el proceso en el que se encuentran los chicos no es sano y que no están realmente en un control de peso, si no en una desnutrición franca.
Comúnmente, los jóvenes se miden a sí mismos a partir de tallas de ropa exageradamente pequeñas o sintiéndose el cuerpo con las manos. En casa, la escuela, el gimnasio o el club deportivo podría haber una báscula y los chavos hacen un uso obsesivo de la misma, pesándose muy frecuentemente. Tal vez sentados se doblan hacia adelante para demostrar que tienen demasiado abdomen; es imposible tener la cara redonda porque se sienten demasiado gordos. Dicho sea de paso, no existe un estado de nutrición llamado ‘gordura‘. Quien puede definir si el peso corporal es bajo, normal o alto es el nutriólogo o el médico pediatra o endocrinólogo.
Hay muchísimas otras características que platicar sobre la anorexia nervosa, comportamientos, actitudes, pensamientos e ideaciones. Terminaré esta parte comentando que hay dos tipos: la anorexia restrictiva y la del tipo atracón/purga. La primera es donde los chicos disminuyen paulatina y luego dramáticamente la cantidad de alimento consumida, y la segunda, donde hay consumos que objetiva o subjetivamente pueden considerarse por ellos como excesivos y luego recurren a conductas compensatorias como el vómito, los laxantes o el ejercicio excesivo para ´echar para afuera´ la comida.
Por otro lado, la bulimia nervosa se caracteriza en el DSMV como:
a) Episodios recurrentes de atracones, caracterizados por:
1. Comer en un período determinado de tiempo, por ejemplo: dos horas, una cantidad de alimentos que definitivamente es mayor a la que la mayoría de las personas emplearían en circunstancias similares.
2. Una sensación de pérdida del control sobre el consumo en dicho episodio.
b) Conductas compensatorias para evitar ganar peso, como autoinducción del vómito; uso inadecuado de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos; ayuno o ejercicio excesivo.
c) Atracones y conductas compensatorias, al menos una vez por semana por al menos tres meses.
d) Autoevaluación basada en el peso y forma del cuerpo.
La foto mental que posiblemente tenemos de la bulimia es de una persona con sobrepeso que come demasiado y luego va al baño a vomitarlo todo. Efectivamente, el consumo de alimentos implica tener atracones, lo que significa un alto consumo de alimentos en un tiempo corto. Un ejemplo de atracón puede ser el siguiente: ½ bote yogurt sabor de un litro, tres latas de yogurt (250 mL), ocho palitos de pan, ocho rebanadas de pan de caja, cuatro barras de cereal de arroz ½ frasco mermelada (500 g), un paquete donas azucaradas, un paquete roles de canela, dos vasos de leche, 20 cuadritos de galletas saladas, dos cucharadas de mayonesa, dos peras, dos manzanas. Todo en menos de dos horas. Posterior a esto, viene un sentimiento de culpa enorme y la gran necesidad de sacar lo que se ingirió. Como ven, el vómito autoinducido no es la única forma de llevarlo a cabo, sino también puede ser a través de laxantes, diuréticos, enemas, ayuno, ejercicio excesivo o mal uso de medicamentos. En general, una persona con bulimia tiene el objetivo constante de adelgazar, con lo que restringe sus alimentos. Esta restricción lleva a tener hambre y entonces se dispara un atracón. Terminando el atracón viene la culpa, se restringe de nuevo y… volvemos a empezar. Contrario a lo que pensaríamos, generalmente las personas con bulimia tienen pesos corporales prácticamente normales.
El trastorno por atracón es otro trastorno alimentario muy común. El DSMV lo caracteriza como:
a) Episodios recurrentes de atracones, caracterizados de la misma manera que en la bulimia).
b) Los episodios de atracón se asocian con tres o más de los siguientes:
1. Comer mucho más rápido de lo normal
2. Comer hasta sentirse incómodamente lleno
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se tiene hambre
4. Comer a solas por la vergüenza de lo mucho que se está comiendo.
5. Sentirse disgustado con uno mismo, deprimido o muy culpable después del atracón
c) Presencia marcada de angustia porque hay atracones.
d) Los atracones ocurren, en promedio, al menos una vez por semana por tres meses.
e) El trastorno por atracón no se asocia con conductas compensatorias como en la bulimia y no ocurre exclusivamente durante el curso de bulimia, ni usa métodos compensatorios para la sobrealimentación como el vómito autoinducido en anorexia nervosa.
El trastorno por atracón es muy diferente a la alimentación por hábitos inadecuados. En este caso, igual que en la bulimia, hay pérdida de control, un consumo muy alto de alimentos en un periodo discreto de tiempo, pero no hay conductas compensatorias. Generalmente, el peso corporal es muy alto y hay afectaciones en las relaciones interpersonales, en lo social y lo laboral. Las personas con este trastorno tienden a aislarse para comer y así evitan los comentarios y las críticas de los demás.
Existen otros trastornos menos comunes, como la pica y la rumiación. La pica es un consumo persistente de sustancias no nutritivas por un periodo mínimo de un mes. Estas sustancias pueden ser de cualquier tipo: cenizas de cigarro, cabello, pintura o yeso de las paredes, hielo, ladrillos, gusanos, tela, papel, papel de baño, talco, tierra… y lo que se imaginen. Hay niños pequeños que todo se llevan a la boca, pero en este caso, el consumo de sustancias no nutritivas es inapropiado para el nivel de desarrollo del individuo y la conducta alimentaria no es parte de una práctica cultural o una práctica social normativa, como en el caso de las embarazadas que comen piedras de magnesia. Los riesgos de la pica incluyen parasitosis, obstrucción intestinal o incluso perforación del intestino. La rumiación, por su parte, se caracteriza por una regurgitación repetida de comida, por un período de al menos una vez por mes. Esta comida regurgitada puede ser vuelta a masticar, a deglutir o escupida y la regurgitación repetida no se debe a una condición médica (como en problemas gastrointestinales).
Existe un trastorno alimentario que es más común de lo que creemos y que probablemente ni se nos ocurra que se trata de un problema emocional. Se llama trastorno por evitación/restricción. Se manifiesta como una falla persistente para satisfacer apropiadamente los requerimientos nutricios y/o de energía asociada a uno o más de los siguientes: Pérdida significativa de peso (o falla en lograr la ganancia de peso esperada o un crecimiento titubeante en niños); es decir, los chicos están siempre delgaditos y probablemente chaparritos. Existe una deficiencia nutricia significativa, con lo que hay carencias alimentarias presentes. En ocasiones se depende de alimentación enteral o de suplementos nutricios; incluso se ve una marcada interferencia con el funcionamiento psicosocial. Aquí tenemos a los jóvenes que rechazan grupos enteros de alimentos, que son muy melindrosos, a aquellos que comen muy poco y siempre dicen que no tienen hambre, así como a los que se les pide que suban de peso, que por cierto, dicen que sí pero no incrementan un gramo y más bien bajan.
Finalmente, entre los más reconocidos, también se cuentan el trastorno por purga y el síndrome de comer nocturno. El trastorno por purga es un comportamiento recurrente de conductas compensatorias para influir sobre el peso o la figura corporal, en ausencia de trastorno por atracón. Es decir, se coma lo que se coma, sin abusar de las cantidades de alimentos se recurre al vómito, uso de laxantes, ejercicio excesivo entre otras conductas. El síndrome de comer nocturno se caracteriza por episodios recurrentes de consumo nocturno, comer después de despertarse o un excesivo consumo de alimentos después de la cena. En todos los casos, la pérdida de control sobre la propia conducta es la constante.
Existen muchos factores de riesgo, tanto personales como familiares, sociales o medioambientales que favorecen la aparición, el establecimiento y el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria. Estar a dieta continuamente, la presión social por un peso corporal bajo, la propia estructura psicológica de la persona y las dinámicas familiares son solo algunos de los factores predisponentes, pero existen otros más que son precipitantes o mantenedores, como el ayuno mismo que tiene un efecto adictivo.
La prevención de este tipo de enfermedades es fundamental y se logra a través de privilegiar el valor de las personas como seres humanos, en sus valores, emociones, habilidades, conocimientos y destrezas y no por la forma como se ven o por lo que pesan. Es importante también evitar hablar sobre el cuerpo de los chicos y de las personas en general, o sobre la grasa que tienen en el mismo. Por supuesto que también hay que enseñar a comer sanamente y, en los casos que se requiera, acudir con profesionales de la nutrición entrenados para ofrecer una dieta correcta a partir de un proceso sano y bien fundamentado. Además, enseñar a los chicos cuáles son las consecuencias de los trastornos alimentarios sirve para hacerles conciencia sobre la necesidad de adquirir hábitos alimentarios y de estilo de vida saludables.
En el caso de requerir tratamiento, no se debe de perder de vista que se necesita hacer en un marco multidisciplinario, donde el psicoterapeuta lleva la batuta en la reestructuración psicológica, en el reordenamiento de los pensamientos, la recuperación de la estructura familiar con los roles correctos y la comunicación saludable entre los miembros, el restablecimiento de las relaciones sociales y del papel de la persona en el mundo, entre muchas otras cosas. En este equipo, el nutriólogo trabaja para recuperar y mantener un estado de nutrición adecuado, re-educa en conceptos de alimentos, alimentación y cuerpo y re-introduce a la persona en una dieta saludable, ayudando a recuperar una relación alimentaria saludable. Muchas veces los familiares creen que el hecho de que el nutriólogo otorgue un plan de alimentos es suficiente. Incluso amenazan a los chicos con suspender el tratamiento “si no hacen su hoja”; sin embargo, se trata de un trabajo arduo de reinstalación de conductas alimentarias saludables, a partir del rompimiento de paradigmas enfermos sobre la comida, el propio cuerpo y la relación entre los dos. En este marco, el médico de diferentes especialidades atiende las co-morbilidades físicas y psiquiátricas y vela por la vida del paciente. El tratamiento puede ser dado de forma ambulatoria o en clínicas especializadas. Finalmente, es fundamental entender que no solamente se trata de el paciente coma o que recupere su estado de nutrición. Si no se cumplen los objetivos psicoterapéuticos, el paciente no puede considerar su recuperación.
En el caso de que tengan algún caso con las características de alguno de los trastornos alimentarios mencionados, por favor, no crean que es un berrinche de adolescentes y que ya pasará. Esos chavos requieren ayuda urgente. Acudan con profesionales de la salud adecuadamente capacitados.
*Ana Olivia Caballero Lambert. Miembro y expresidente del Colegio de Nutriólogos de León. Nutrióloga clínica. Maestra en Psicología Clínica. Nutrióloga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Especialista en trastornos alimentarios con entrenamiento en el Hospital General Universitario de Castilla-La Mancha, España.
