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jueves, abril 22, 2021

Vidas posibles: la guía bioética sobre asignación de recursos médicos en casos de emergencia

La guía bioética dirige la toma de decisiones de asignación de recursos cuando una emergencia de salud pública genera una demanda de medicina crítica que no es posible satisfacer. Bajo un principio de justicia social, la guía propone asignar los recursos para salvar la mayor cantidad de vidas posibles y la mayor cantidad de vidas por completarse. Para esto la guía propone la conformación de equipos de triaje que deberán elegir a qué pacientes se le asignarán los recursos escasos de medicina crítica a partir de dos criterios principalmente: la posibilidad de que un paciente mejore y sobreviva (es decir, la comorbilidad) y el tiempo que tardará en recuperarse. El principio adicional que se recomienda es salvar la mayor cantidad de vidas por completarse. Es decir, ‘una vida por completarse’, la cual se debe de entender como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez)’.

La guía que actualmente se publica en México, sigue los mismos principios de un documento propuesto en marzo por un grupo de médicos y bioetisistas italianos (https://www.cssr.news/2020/03/overwhelmed-by-the-virus-the-issue-of-extreme-triage/ ). Desde entonces, las recomendaciones fueron severamente criticadas en el país europeo, tanto que algunas se tuvieron que retractar. Se acusaba a los médicos de jugar a ser dioses al decidir cuál paciente tenía la posibilidad de vivir y cuál no. La estrategia de asignación de recursos en emergencia implica abandonar el juramento Hipocrático, la idea de la igualdad entre las personas y la sacralidad de la vida.  Sin embargo, en una crisis como la que vivimos ahora, el personal de salud requiere de una dirección para proceder en caso de enfrentar recursos limitados en un futuro que parece inevitable. México tiene que discutir para después apoyar las recomendaciones de una guía de triaje antes de que sea muy tarde y se tomen decisiones improvisadas y discrecionalmente. En una situación de emergencia, la carga física y emocional del personal de salud es desbordante y la ausencia de una guía de triaje podría ser devastadora para quienes están al frente.  Helen Ouyang, doctora de la unidad de emergencias en Nueva York, describe de una manera vívida y conmovedora su experiencia en medio de la pandemia y el desbordamiento de los sistemas de salud (https://www.nytimes.com/2020/04/14/magazine/coronavirus-er-doctor-diary-new-york-city.html?auth=login-facebook). Publicado por el New York Times, su recuento de los días de marzo en el hospital, desde que comenzaban a llegar los primeros casos hasta que los pacientes (muertos y vivos) inundaban los pasillos del hospital, nos muestra el terror de lo que viene, la crudeza con la que el personal médico tendrá que enfrentar esta crisis. La guía bioética de la asignación de recursos limitados de medicina crítica es una herramienta fundamental para el personal de salud que arriesga su vida para salvar la de otros. El tiempo apremia y sería irresponsable darse el lujo de anular la guía a falta de consenso. Pero esto no quiere decir que no haya cosas qué reflexionar y discutir, sobre todo en torno a la posibilidad de una vida.

En México, las voces críticas de una ética utilitarista que asigna recursos médicos escasos a partir del salvar el mayor número de vidas posibles no se han hecho esperar. Aquellas que parecen tener más eco, hasta ahora, son las que apuntan al criterio de ‘una vida por completar’, es decir, lo que parece ser una discriminación por edad. Poco se ha hablado del criterio de comorbilidad o el criterio de que se privilegia a los pacientes con más posibilidad de sobrevivir. Vivimos en un país con altas tasas de hipertensión, diabetes, obesidad y con otras comorbilidades vinculadas, profundamente, a la violencia estructural, el racismo, la pobreza, la exposición ambiental a substancias tóxicas. Es una tarea compleja el acercamiento bioético al triaje cuando se trata de excluir de la asignación de recursos de medicina crítica a aquellos a quienes el Estado ha definido por años como vidas no posibles.  Por otro lado, asignar los recursos a aquellos con mayor posibilidad de sobrevivir al virus es un tema complejo y ambiguo. Por ejemplo, se sabe que los hombres son, significativamente, más vulnerables a morir por Covid19 que las mujeres y aún no existen evidencias de la causalidad, se apunta a temas de comportamiento (son más arriesgados, se lavan menos las manos) y también de predisposición genética (https://www.theguardian.com/world/2020/mar/26/men-are-much-more-likely-to-die-from-coronavirus-but-why#_=_) Entonces, ¿se incluirá esto en los criterios de asignación? Por supuesto que no. Sin embargo, cuando se dice que no se tomarán en cuenta criterios como raza, clase o valor social percibido, habría que tomar en cuenta la forma en la que estas categorías están profundamente vinculadas a las comorbilidades usadas como criterio de exclusión para la asignación de recursos.

En países como en Estados Unidos, el uso de categorías étnicas/raciales permite ver cómo las poblaciones negras e hispanas tienen una probabilidad significativamente más alta de mortalidad por Covid19  que las poblaciones blancas. En nuestro país una comparación así sería imposible por la forma en la que el racismo sistematizado se esconde bajo la figura del mexicano mestizo.  En todo caso, está claro que hay algunos mejor preparados que otros para enfrentar la crisis. Hay suficiente evidencia de que las diferencias en salud no son la causa de elecciones individuales de comportamiento y elección de ‘estilo de vida’ y tampoco se explica por completo por una predisposición genética poblacional. Las diferencias en salud son el reflejo del racismo, de la pobreza y de la injusticia social. Hay vidas que son más posibles que otras y el triaje en una situación así puede entenderse como el único bien posible o bien como un mal necesario, pero es difícil enmarcarlo desde una bioética médica en las condiciones actuales de desigualdad. La responsabilidad recae en el Estado (no en los médicos al frente de la emergencia) y es compartida por nuestra falta de creatividad para encontrar formas sustentables y justas de una vida en común.

Es crucial pensar en su implementación y necesaria también una discusión más amplia de la bioética en el país y en la región. La bioética en América Latina no ha tenido el mismo enfoque teórico y práctico que aquella que se produce en el norte global. En este sentido, imitar los criterios bioéticos de la asignación de recursos que sucede en Europa o Estados Unidos podría no ser la mejor estrategia. Los norteamericanos se distinguen por acercamientos individualistas, centrados en la autonomía de los pacientes. La nuestra se ha distinguido por ser una bioética comunitaria que va más allá de la medicina clínica y se preocupa por el acceso a la salud y la justicia económica.[1]Puede ser imposible, en medio de la emergencia, detenerse a pensar en una bioética más adecuada a nuestra historia y contexto. Pero esto no deja de ser una tarea pendiente. La tarea es entonces repensar y dar prioridad a los factores sociales de las enfermedades crónicas y otras comorbilidades. Esto para que en un futuro, en otra emergencia, las personas puedan presentarse como candidatos a recibir cuidados de salud en condiciones de igualdad.  Todas las vidas merecen ser posibles.

 

[1] Bulcock, J. A. (2010). The many beginnings of bioethics: a comparison of American and Ibero-American bioethics and the possibility of a global bioethics. In Ibero-American Bioethics (pp. 379-386). Springer, Dordrecht.

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Abril Saldaña
Doctora en sociología por la Universidad de Manchester en Inglaterra. Es actualmente profesora-investigadora de la Universidad de Guanajuato, Campus León. Sus intereses de investigación son género y sociología del cuerpo y ha publicado artículos sobre trabajo doméstico, mestizaje, racismo y desarrollo sustentable/ecofeminismo. Su página personal es: http://ugto.academia.edu/AbrilSaldañaTejeda Correo electrónico: abrilsaldana@gmail.com Twitter: @Abril_SaldanaT

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