Por Efrén Flores
Ciudad de México, (SinEmbargo).- Este año, en promedio, los gobiernos de las 32 entidades federativas de la República Mexicana tenían planeado invertir el 10.2 por ciento de su presupuesto aprobado en bienes y servicios de salud pública. Tabasco, Edomex, Guanajuato, Aguascalientes, Tlaxcala, Chiapas y Oaxaca lideran la lista, con una inversión prevista de entre el 15.4 y el 12 por ciento de sus respectivos presupuestos para atender la salud de sus poblaciones, indican datos estatales y cifras del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (Inegi).
En contraste, la Ciudad de México, Sonora, Durango, Baja California, San Luis Potosí, Nuevo León, Puebla y Coahuila registraron la menor proporción de gasto ordinario en salud pública, con niveles de 8.6 a 5.5 por ciento de sus respectivos presupuestos.
La inversión en salud pública hoy es más necesaria que nunca. El coronavirus acecha en gran parte del territorio nacional y, a diferencia del optimismo de algunas autoridades federales con respecto al aplanamiento de la curva de contagios de COVID-19 en el país, algunos médicos han urgido la necesidad de conseguir más recursos y personal, porque la pandemia ya sobrepasó la capacidad de algunas instituciones de salud. Uno de estos llamados se dio, precisamente, en la capital del país.
“Estamos en guerra” en la Ciudad de México, dijo a finales de abril la jefa del Departamento de Nefrología del Instituto Nacional de Cardiología, la doctora Magdalena Madero. En entrevista con Carlos Loret de Mola para W Radio, la especialista indicó que en el Instituto están “a punto de tener que implementar semáforos para decidir a quién se le dará el apoyo y a quién no. Aquellos pacientes que tengan pocas oportunidades de salir adelante se les ofrecerá tratamiento paliativo; básicamente sedación por compasión”.
De acuerdo con el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), en México “hablar de gasto en salud es hablar de, al menos, siete subsistemas con diferencias en la población a la que están dirigidos, con paquetes de atención diferenciados y con brechas significativas en los recursos disponibles para hacer frente a las necesidades de atención de la población”.
La fragmentación del sistema agrava, según el CIEP, las carencias generadas en el Sector Salud, por la ausencia de presupuestos asignados según la población que se espera atender.
“Si bien, la población afiliada a los diferentes subsistemas de salud se ha incrementado año con año, el presupuesto no ha aumentado al mismo ritmo; incluso, en algunos subsistemas, se ha reducido. Esto ha conducido a un gasto per cápita en contracción, lo que genera que haya menos recursos disponibles, en teoría, para cada persona beneficiaria”, explica uno de sus informes del año pasado.
Las cifras de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) indican que en los últimos ocho años, el gasto neto del Gobierno federal en salud pública fue a la baja. Entre 2012 y 2019, su proporción como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) nacional cayó 8.2 por ciento. A la par que los fondos para el “Ramo 12 Salud” se fueron encogiendo, varias entidades federativas reportaron un estancamiento presupuestario.
Para 2020, a reserva de los fondos adicionales para atender la crisis de COVID-19, el Gobierno de Andrés Manuel López Obrador tiene planeado destinar el 2.6 por ciento del PIB a salud pública. Si lo cumple, ejercería 7.1 por ciento más recursos que en 2019, y el país registraría el mayor nivel de gasto desde 2015, cuando la administración del ex Presidente Enrique Peña Nieto destinó el 2.7 por ciento del PIB a salud pública.
En los estados, el presupuesto promedio de este año es 0.9 por ciento inferior al de 2019, como proporción de los presupuestos de egresos estatales. Pese a que en 2020 la cantidad de dinero aprobada distribuida por persona es 3.1 por ciento mayor que la del año pasado, la variación supone menos recursos ejercibles que en 2019, considerando que la inflación promedio (3.5 por ciento) durante los últimos 15 meses fue superior a esta variación relativa presupuestaria.
De manera individual, hubo 16 estados cuyo presupuesto en salud para 2020 –como proporción de su presupuesto de egresos estatal– fue entre 18.2 y 0.4 por ciento superior al de 2019. Aguascalientes, Oaxaca, Colima, San Luis Potosí, Zacatecas, Chiapas, Tabasco, Nayarit, Hidalgo, Ciudad de México, Tamaulipas, Nuevo León, Baja California, Tlaxcala, Sonora y Campeche vieron sus respectivos presupuestos prosperar.
La otra mitad de las entidades federativas redujo su presupuesto en salud pública entre 0.1 y 18.4 puntos porcentuales. Sinaloa, Quintana Roo, Edomex, Chihuahua, Querétaro, Jalisco, Baja California Sur, Morelos, Michoacán, Puebla, Coahuila, Yucatán, Guanajuato, Veracruz, Guerrero y Durango enfrentan dicha situación.
De acuerdo con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), México invierte 3.3 veces menos recursos públicos para cuidar la salud de su población, que la mayor parte de sus países miembro. Mientras que México destina un promedio de 22 mil 77 pesos per cápita, según el valor de los bienes y servicios por paridad del poder adquisitivo, el promedio de los países de la OCDE invierte 73 mil 836 pesos por cabeza, se lee en el informe Health at Glance 2019.
“En México, aproximadamente el 90 por ciento de la población tiene cubierto el conjunto básico de servicios de salud. Esta proporción es la más baja en la OCDE, ya que la mayoría de los países proporcionan una cobertura completa. A partir de 2017, poco más de la mitad (52 por ciento) de toda la asistencia sanitaria [en el país] fue financiada por el Gobierno, [aunque] por debajo del promedio de la OCDE de 73 por ciento”.
GASTO PÚBLICO Y PRIVADO
Los sectores público y privado de México destinan cerca del 6 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) nacional en bienes y servicios de salud, de acuerdo con cifras de la SHCP y del Inegi.
La información oficial refiere que el sector público aporta la menor parte del gasto (2.5 por ciento del PIB en los últimos 14 años). Dicha cantidad es 2.4 veces menor a la inversión pública mínima (6 por ciento del PIB) recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
En ese sentido, el CIEP calculó en 2018 que “para México, las estimaciones basadas en datos demográficos y epidemiológicos del país indican que para atender 13 intervenciones, que incluyen atención materna, enfermedades infecciosas y enfermedades crónicas, así como para acciones de prevención y promoción de la salud para toda la población, sería necesario destinar, al menos, cinco puntos porcentuales del PIB”.
En el caso del sector privado, la inversión se divide entre gastos que provienen del bolsillo de los mexicanos (2 por ciento del PIB), y el valor de las contribuciones de los hogares a nivel nacional, a través del trabajo no remunerado encaminado al cuidado de la salud (1.5 por ciento del PIB).
Por función y sin considerar el trabajo no remunerado, el gasto público y privado en México se divide de la siguiente forma: el 2.3 por ciento del PIB es utilizado para servicios médicos hospitalarios (1.1) y de atención ambulatoria (0.9), además del gasto en fabricación de bienes (0.2), en actividades auxiliares (0.05) y en servicios en centros y residencias (0.04) para el cuidado de la salud. Otra parte del gasto se va en bienes y servicios conexos del sector salud (1.2), que incluye, entre otras cosas, la formación de personal, investigaciones y seguros médicos privados. Aparte están los gastos derivados de impuestos (0.2) y servicios de administración de la salud pública (0.4).
De acuerdo con el CIEP, para sacar adelante al Sector Salud hace falta reparar la desigualdad de recursos que “causa diferencias en los servicios de salud a los que tiene acceso cada persona, dependiendo de la institución a la que esté vinculada”. Por ejemplo, refiere el Centro de Investigación, “una personas adscrita al programa IMSS Bienestar tiene diez veces menos recursos de los que tiene una persona con acceso a los servicios médicos de Pemex y cuatro veces menos de los que tiene un derechohabiente del IMSS”.
Asimismo, hace falta que el Gobierno –o los gobiernos– aumenten el acceso efectivo y disminuyan las desigualdades entre los diferentes subsistemas de salud, que requieren de un mejor ejercicio del gasto, pero también, “un incremento en la prioridad presupuestaria que se le da a los subsistemas que se encargan específicamente de atender a la población más vulnerable”.
LA CARGA EN LOS HOGARES
La última Cuenta Satélite del Sector Salud de México indica que “los hogares constituyen un importante actor para el sector salud, debido a su doble propósito, como consumidores finales de bienes y servicios para el cuidado de la salud y como proveedores de bienes y servicios para autoconsumo dentro y fuera del hogar”.
En 2018, por ejemplo, el gasto directo en salud de los hogares ascendió a 548 mil 188 millones de pesos, sin contar el valor económico del trabajo no remunerado, “lo que representó el 42 por ciento del gasto de consumo final de bienes y servicios relacionados con la salud”.
El Inegi refiere que al considerar el trabajo no remunerado que los hogares destinan al cuidado de la salud, “se observó que éste fue equivalente a 378 mil 210 millones de pesos. Esto significa que en el [último] año que se reporta, el gasto total que los hogares realizaron directamente y a través de su trabajo no remunerado cerró en 926 mil 398 millones de pesos”.
Las cifras más recientes (2018) indican que los estados de Nuevo León, Aguascalientes, San Luis Potosí, Jalisco, Campeche, Quintana Roo y la Ciudad de México son las que registran el mayor gasto de bolsillo por hogar. En cambio, Guerrero, Morelos, Tabasco, Edomex, Tlaxcala, Oaxaca y Chiapas tienen los niveles más bajos por hogar.
Del consumo de bienes y servicios para el cuidado de la salud que realizan los hogares, explica el Inegi, “el gasto en bienes para el cuidado de la salud concentró el 51.2 por ciento, seguido de las consultas médicas con 17 por ciento, los bienes y servicios de apoyo (en los que se encuentran, por ejemplo, servicios de seguros médicos, de investigación y desarrollo; y bienes como desinfectantes y dentífricos) con 16.2 por ciento, los servicios hospitalarios con 11.2 por ciento, y el restante 4.4 por ciento se destinó a otros servicios asociados al cuidado de la salud”.
Para la OCDE, México tiene la segunda proporción más grande de pagos de bolsillo por hogar entre sus países miembro. De acuerdo con las cifras del organismo internacional, además del 54 por ciento del gasto público en salud, los hogares mexicanos desembolsan un 42 por ciento adicional para cubrir sus necesidades sanitarias.
“Cuando el desembolso en salud de los hogares es excesivo, el poder adquisitivo de la población queda limitado y aumenta el riesgo de problemas económicos nacionales”. En ese sentido, la OCDE indica que “el 5.5 por ciento de los hogares en México experimentan un gasto catastrófico en salud, siendo afectados los hogares pobres de manera desproporcionada”, con lo que se agrava la desigualdad socioeconómica en el país.
